ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(ДЛЯ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ)
________________ г.
	Настоящее информированное добровольное согласие составлено на основании ст.20 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
	Я(ФИО пациента или его законного представителя), ____________________________, _____________ г.р.,
проживающему(ей) по адресу: [ADDR1], документ, удостоверяющий личность: паспорт (наименование), _________№ _________, выдан ___________________________________, (серия, номер, дата выдачи), подтверждаю, что:
	1. Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания.
	2. Добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии с назначением врача, диагностических исследований: лабораторных, функциональных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других, а также лечебных мероприятий: приема таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, физиотерапевтических процедур.
	3. Информирован(а) о целях, характере диагностических и лечебных процедур, предупрежден(а) об их возможных неблагоприятных эффектах и, как следствие, возможности преднамеренного причинения вреда здоровью.
	4. Извещен(а), что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и получать другие методы лечения, немедленно сообщать врачу об ухудшениях самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
	5. Предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медработников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
	6. Поставил(а) врача в известность о всех проблемах, связанных с моих здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, о всех известных мне травмах, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых мною лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
	7. Ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и мною понятны; я добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

____                            _____________________     ____________________________
ФИО пациента(его законного представителя)              Подпись                           ФИО / Подпись врача
	От проведения медицинского вмешательства Я отказываюсь, что и подтверждаю своей подписью. Мне, согласно моей воли, разъяснены последствия отказа: ______________________________________________________ .
возможные последствия отказа от медицинского вмешательства указываются врачом)
_____                            _____________________     ___________________________
ФИО пациента(его законного представителя)              Подпись                           ФИО / Подпись врача