ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, В Т.Ч. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Я(Ф.И.О.), _____________________________, __________________ г.р.,
проживающий(ая) по адресу [ADDR1] добровольное даю свое согласие на проведение мне(представляемому) операции:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведения.
	Подтверждаю, что я ознакомлен(ознакомлена) с характером предстоящей мне(представляемому) операции. Мне разъяснено, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
	- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен(согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
	- Я предупрежден(предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
	- Я предупрежден(предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
	- Я поставил(поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною(представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливания крови и ее компонентов. Сообщил(сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
	- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ______ даю согласие на переливание донорской или ауто(собственной) крови и ее компонентов.
	- Я _________ согласен(согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
	- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто(собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне и исчерпывающие ответы.
	- Я ознакомлен(ознакомлена) и согласен(согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________ г.                        Подпись пациента _______________
Расписался в моем присутствии: 
врач ______________________________________________________________
		(должность, И.О.Фамилия)